Inschrijven

Via dit formulier kunnen 4e-jaars studenten en reeds afgestudeerden zich inschrijven. Lidmaatschap voor een jaar kost €19,95.

Persoonlijke gegevens

Titel Dhr.Mvr.

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Zakelijke gegevens

Jaar van afstuderen 2020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975

Huidige functie*

Organisatie*

Financiële gegevens

Rekeningnummer IBAN*

Bank*

Akkoord automatische incasso en doorlopende machtiging

Naam incassent: SBRM Alumnivereniging SiO
Adres incassant: Onderwijsboulevard 215
Postcode incassant: 5223 DE
Woonplaats incassant: 's-Hertogenbosch
Land incassant: Nederland
Incassant ID: NL34ZZZ671015690000
Kenmerk machtiging: Doorlopende incasso lidmaatschap a €19,95

Door een vinkje te zetten bij "ik ga akkoord" en door een handtekening te plaatsen in het handtekeningenveld onderaan het formulier geeft u toestemming aan SBRM Alumnivereniging SiO om doorlopende incasso-opdrachten door te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie lidmaatschap en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van SBRM Alumnivereniging SiO. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hierover binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
De kosten voor lidmaatschap bedragen €19,95 per jaar.

Ik ga akkoord*

Plaats van ondertekening*

Datum van ondertekening*

Handtekening*

*Deze onderdelen zijn verplicht om in te vullen.